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道路交通事故人身损害如何进行保险理赔?

2022.01.17 679人阅读
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导读:为确保广西道路交通事故人身损害调处工作的顺利开展,根据国家有关法律法规和保险理赔实务,广西保险行业协会统一制定了广西保险行业道路交通事故人身损害调处理赔统一标准。那么道路交通事故人身损害如何进行保险理赔?。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

保险行业道路

调处理赔统一标准(试行)

2013年2月1日起施行

特别说明:本标准作为保险公司人伤核损计算依据,对于超出相关法律及范围的损失,由事故当事人自行协商解决。为确保广西道路交通事故人身损害调处工作的顺利开展,根据国家有关法律法规和保险理赔实务,广西保险行业协会统一制定了广西保险行业道路交通事故人身损害调处理赔统一标准。一、赔偿项目及赔偿顺序在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区),被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故,致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失,依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任,如被保险人同时投保机动车交通事故责任强制保险(以下简称“”)和商业第三者责任保险(以下简称“商业三者险”)的机动车发生交通事故,造成损害,按照下列顺序确定赔偿责任:先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;超出交强险赔偿限额部分,由承保商业三者险的保险公司根据保险予以赔偿。

(一)交强险赔偿项目

1、医疗费用赔偿:医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、后续治疗费、营养费。2、死亡伤残赔偿:丧葬费、死亡赔偿金、受害人亲属办理丧葬事宜支出的费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、、经依法调解被保险人应承担的精神损害抚慰金。

(二)商业三者险赔偿项目

2、死亡赔偿:丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、亲属办理丧葬事宜支出的费用。二、各赔偿项目的单证标准与计算原则

(一)医疗费。根据有资质的医疗机构出具的医药费、诊疗费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。

1、单证标准:门诊病历、住院病历首页和出院小结、诊断证明、医疗费发票原件、住院费用明细清单(医院盖章)、检查报告单、X光片等诊断材料。

2、计算原则:根据医院出具的收款票据,结合病历、诊断证明和住院费用明细清单等相关证据资料进行审核计算。所就诊的医疗机构需具有卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》,且符合就近治疗原则。其中,下列情形发生的费用应予扣除:

(1)按照国家基本医疗保险标准需自付的费用;

(2)与本次事故无关的治疗费用;

(3)擅自(无病历本记录及相应处方单等)购买药品的费用;(4)住院期间到门诊开药的费用;

(5)已从其他保险公司、工作单位、社会保障部门等获得赔偿的费用;治疗过程中对原有疾病难以区别的,医疗费按比例协商确定。

(二)后续治疗费。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费等。

1、单证标准:医院出具的后续治疗证明或鉴定机构出具的鉴定书原件、住院病历首页、诊断证明、CT或X光片等诊断材料和出院小结。

2、计算原则:各方当事人对后续治疗费可以提前协商,无法提前协商调解的,可以待费用实际发生后另行计算。当事人愿意提前协商调解后续治疗费的,根据受害人伤情和医院意见等实际情况协商确定;

(1)原则上无需后续手术的不赔付;

(2)确需复诊的,结合当地医疗水平确定;

(3)评残疾后就评残部位损伤不再支付后续治疗费,但取钢板、取髓内钉、颅骨修补手术等后续治疗费用,参考就诊医院同类治疗的费用标准计算;

(4)如已从其他保险公司、工作单位、社会保障部门等获得赔偿的部分应予扣除。

(三)住院伙食补助费。受害人住院期间的伙食补助,包括受害人确有必要到外地治疗,因客观原因不能住院,受害人本人及其陪护人员实际发生的伙食费。

1、单证标准:参照本标准医疗费项目的单证要求。2、计算原则:事故发生地国家机关一般工作人员出差伙食补助日标准×住院天数。不予赔付或扣除的部分:

(1)实际未住院(门诊留观治疗除外);

(2)住院挂床部分;

(3)治疗非本次事故伤害或疾病的住院部分。

(四)营养费。根据受害人伤残情况,参照医疗机构的意见确定。

1、单证标准:医院证明或司法鉴定书。

2、计算原则:不超过当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准,计算时间不超过住院天数。无医院证明或司法鉴定书的,不予认可。

(五)误工费。根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。

1、单证标准个人收入证明:受害人受伤前、受伤后的收入或者职业情况证明。

(1)有固定工作单位的,需提供或者工作证明、误工期间收入损失证明或者其他可以证明伤者收入损失的证明(包括但不限于收入减少证明、工资表、银行工资卡明细等),个人收入达到国家规定个人所得税起征点的需提交个税缴纳证明;

(2)从事个体经营的,需提供个体工商营业执照复印件;

(3)无固定工作单位和非个体经营的,需提供户籍证明或身份证复印件。误工天数:根据医院证明或司法鉴定书核定,出院后有误工的应提供医院出具的休息证明并加盖医院公章。

2、计算原则:实际误工损失日金额×误工天数。误工期间收入没有减少的,不予赔付。误工损失日金额计算

(1)有固定工作单位:月度实际减少收入/30天;

(六)护理费。根据护理人员的收入状况、护理人数和护理期限

确定。护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。

1、单证标准

护理人员的收入状况:护理受害人前、后的收入或者职业情况证明,参照误工费同类型单证要求。外聘护理人员的,提供已支付护理费收费的有效凭证、外聘护理人员户籍证明或者身份证复印件;残后护理的,提供司法鉴定机构出具的残后护理等级的鉴定意见书原件。护理人数:护理人员原则上为1人,但医疗机构或者司法鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数。护理期限:根据医院证明或司法鉴定书确定。

1、单证标准:伤残司法鉴定书原件、受害人户口簿(身份证或者派出所出具的户籍证明)。提供材料经调查核实符合以下三类情形之一的农村居民,可按城镇居民标准计算:

(1)在城镇工作的农村外来人员,提供出险前连续满一年的暂住证或劳动合同以及加盖公章的连续12个月工资表复印件或其他相等证明力的证据材料原件及复印件(如社保证明、纳税证明、房屋产权证明等);

2、计算原则:年度残疾赔偿金标准×赔偿年限×残疾等级对应系

数。受害人因伤致残但实际收入没有减少,或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响劳动就业的,可以对残疾赔偿金作相应调整。原有损伤或者疾病直接导致伤残的不予赔付,本次事故损伤与原有损伤或者疾病合并导致伤残的,根据司法鉴定确认的参与程度对应比例计算。

(1)年度残疾赔偿金计算:城镇居民参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的城镇居民人均可支配收入标准计算,农村居民参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的农村人均纯收入标准计算。

(3)残疾等级系数:参照广西壮族自治区高级人民法院文件(桂高法[2003]32号)规定计算。

①单处伤残等级参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准

(GB18667-2002)对应伤残等级系数计算。②两处伤残等级的伤残系数计算如下:

路交通事故受伤人员伤残评定标准(GB18667-2002)对应伤残等级系数计算,伤残赔偿附加指数之和为10%,总伤残等级系数≤100%。

(八)残疾辅助器具费。按照普通适用器具的合理费用标准计算。

1、单证标准:配置残疾辅助器具的医学证明、司法鉴定书或适格的残疾辅助器具配置机构出具的残疾用具证明(包括但不限于残疾器具的种类、型号、价格、使用年限、维护费用等内容),第一次使用的应提供购置发票。

2、计算原则:残疾辅助器具配置原则上应以“普通适用型”为标准,残疾辅助器具的功能需与残疾部位功能一致。残疾辅助器具按照出险地国产普及型用具的市场价计算,进口器具差额部分需事故当事双方协商自行负担。一次性安装可终生使用的,原则上待实际安装后凭医学证明及费用票据按普通适用型核定。需周期性更换的,参照司法鉴定书或适格的残疾辅助器具配置机构出具的残疾器具使用年限、维护费用等证明计算。

1、单证标准:居民死亡医学证明书或死亡证明书、尸检报告、死者户口簿和身份证复印件。农村居民申请按城镇居民标准计算死亡赔偿金的,参照残疾赔偿金项目对应类型的单证要求。

(十)丧葬费:参照广西年度职工月平均工资标准,以6个月计算。

1、单证标准:同死亡赔偿金项目的单证要求。

2、计算原则:广西年度职工月平均工资标准×6个月。(十一)被扶养人生活费。被扶养人是指受害人依法应承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。

2、计算原则

受害人死亡的:年度扶养费赔偿金标准×扶养年限×扶养义务比例;

受害人伤残的:年度扶养费赔偿金标准×扶养年限×扶养义务比例×残疾等级对应系数(或劳动能力丧失程度)。不予赔付的情况

(2)丧失劳动能力但有生活来源的;

(十二)交通费。受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用。

1、单证标准:与就医地点、时间、人数、次数相符合交通费票据。

2、计算原则:按搭乘公共汽车、地铁、出租车等普通公共交通工具的标准计算,异地交通费以火车硬卧标准为限。

(十三)住宿费。受害人及其必要的陪护人员确有必要到外地治疗,因客观原因不能住院而必须发生的合理住宿费用。

1、单证标准:住宿票据。

2、计算原则:按事故发生地国家机关一般工作人员差旅住宿标准计算。

(十四)亲属办理丧葬事宜支出的费用。参与处理死者丧葬事宜人员实际发生的交通、住宿和误工费用总和。

1、单证标准:住宿发票、交通费票据,误工费参照本标准中误工费项目的单证要求。2、计算原则:亲属人数原则上为3人,每人不超过5天,具体可以结合案情遵循合情合理原则酌情确定。交通费、住宿费、误工费参照本标准中对应项目的计算原则。

(十五)精神损害抚慰金。受害人或者死者近亲属因本次交通事故遭受严重精神损害,适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。

1、单证标准:依法调解的协议书原件。

2、计算原则:根据受害人在事故中承担的责任程度、受伤部位、家庭情况、年龄因素等方面进行综合考量,参考当地人民法院审理交通事故人身损害侵权案件的司法实践与当事各方协商确定。

附表

××××年理赔标准表

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程丽

程丽律师

执业律师
平台保障

擅长:交通事故、合同纠纷

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