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发生交通事故医保可以报销吗?

2022.01.17 559人阅读
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导读:因交通事故引发的一连串的费用,主要有医疗费、残疾辅助器具费等等,发生交通事故可以在医保范围内报销医疗费吗?因此城镇职工医疗保险不予赔偿交通事故费用。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。那么发生交通事故医保可以报销吗?。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

发生医保可以报销吗?因交通事故引发的一连串的费用,主要有医疗费、残疾辅助器具费等等,发生交通事故可以在医保范围内报销医疗费吗?下面我们一起来看看市是怎么规定的。

一、城镇职工医疗保险

《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》http://hrss.shantou.gov.cn/view_news.aspx?id=2925,全文并未对交通事故这一问题进行说明,但职工医疗保险沿用了以前的三大目录,在《汕头经济特区职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》http://csi.shantou.gov.cn/sbzc_view.asp?id=43中第四条基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围,主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。包括:5、由于打架、斗殴、酗酒、违法犯罪行为、交通事故、、故意自伤自残、以及性乱而染上性病等所发生的费用。因此城镇职工医疗保险不予赔偿交通事故费用。

二、城乡居民医疗保险

2011年7月1日,《汕头市城乡居民基本医疗保险办法》开始实施,将原来的城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险合二为一,根据办法第三十四条参保人因下列情况发生的医疗费用,不纳入居民医疗保险的保障范围:(三)交通事故、意外事故、医疗事故等按规定由第三方支付的;城乡居民医疗保险也不报销i交通事故费用。

三、为什么实际生活中听到有人医保报销交通事故呢

这主要是由于当事人没有向医院交待是交通事故引起的,作为一般意外事故处理,如央视春晚的小品,但是这样的行为构成了骗保,可能会追究其责任,并追回保险赔偿款。

四、找不到第三方能否医保能否报销

实践中有些交通事故肇事逃逸的,医保能否报销呢?《社会》第三十条第二款规定:应当由第三方负担的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。也就是医保赔偿后可以追偿,实践中也有这样的情况。但是由于目前有道路救助基金,一般逃逸的由道路救助基金先行垫付。

五、还有哪些情况可以报销

2003年省劳动和社会保障厅曾复函汕头市劳动和社会保障局《关于交通事故医疗费用支付办法的复函》虽然时间较远,但仍可参考。

汕头市劳动和社会保障局:

你局《关于交通事故医疗费用支付问题的函》(汕劳社函[2003]49号)收悉。经研究,函复如下:

一、根据《关于印发广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法)的通知》(粤劳社[2000]304号)《诊疗项目范围》第一条第五项第五款的规定,交通事故已明确属于他方责任的,不属于基本医疗保险支付范围。

二、被伤害方参加基本医疗保险,因交通意外损伤进行的抢救和创伤治疗的医疗费用,属下列情形之一的,由基本医疗保险基金按基本医疗保险的规定予以支付:

1.己方责任(含全部、部分责任);

2.非违反交通规则的意外受伤(如突发疾病合并交通意外、因交通原因但又非责任人所为的);

3.经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的;

4.因肇事方逃匿,经公安交警部门认定三个爿之内均无法找到当事人,使被害方无法获得赔偿的;

5.由法院出具证明材料,经法院判决赔偿强制执行的肇事方,确因无经济能力赔偿,使被保险人无法获得医疗赔偿的;

6.交通事故处理后首次治疗终结,再次住院治疗的。

三、被害方同时参加工伤保险的,按先工伤后医疗保险顺序处理。

四、交通事故损伤列入疾病中的创伤科目处理。

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蔡作染

蔡作染律师

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擅长:交通事故、刑事辩护、合同纠纷

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