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保险公司是否该赔付超出医保范围用药?

2022.01.17 967人阅读
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导读:一旦投保人或者保险关系人的行为符合责任免除情形,保险人就可拒绝承担保险责任,合同中的这些条款即称之为免责条款。笔者认为,在保险人尽到对医保范围用药限制条款“明确说明”义务的前提下,原则上应当尊重这一免责条款,但有证据证明属于治疗必须药品的除外。那么保险公司是否该赔付超出医保范围用药?。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

问1:发生交通事故,车主全责,行人受伤住院,车主垫付三万医药费,出院时药费清单有超出医保范围用药,这种情况保险公司是否需要赔付?

答:理论上保险公司应该全赔付。如果交通事故导致的损失不能通过医保得到弥补,该损失应当通过的方式予以补偿。医保的医疗费用毕竟不同于交通事故的赔偿,有些医疗费用并不在医保范围内,对于超出不能报销的,则应通过交通事故赔偿的方式给予补足,以保障受害人的实际损失。

问2:保险免责条款的效力如何?

答:免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来责任的条款。免责条款常被一方当事人写入格式合同之中,作为明确或隐含的意思要约,以获得另一方当事人的承诺,使其发生法律效力,其真实意思是为免除或限制一方或者双方当事人责任而设立的条款。一旦投保人或者保险关系人的行为符合责任免除情形,保险人就可拒绝承担保险责任,合同中的这些条款即称之为免责条款。

是一种格式合同,保险公司对合同内容的熟知程度,远远超出普通投保人的认知,因而,《中华人民共和国》第十八条规定:“保险合同中规定有关保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力”。这里的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同时,对于合同中约定的免责条款,除了在保险单上提示保险人注意外,还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出解释,使投保人认知该条款的真实含义及法律后果。

问3:医保范围内用药限制条款的效力如何?

答:在机动车第三者责任险中,对于这类医保范围用药限制条款的效力问题争议颇多,有观点认为对于非医保用药不予赔付的免责条款,应当认定为无效,也有观点认为保险人仅赔付医保范围内的用药支出既是条款的明确约定,也是保险精算的基础,法院对此应予尊重,不应干预私权利的行使空间。笔者认为,在保险人尽到对医保范围用药限制条款“明确说明”义务的前提下,原则上应当尊重这一免责条款,但有证据证明属于治疗必须药品(不可用医保范围内的药品替代)的除外。

问4:保险公司理赔时是否存在存在可以核减医疗费用的例外情况?

答:保险公司理赔时存在可以核减医疗费用的例外,但是该例外系保险公司能够举证证明核减的医疗费所对应的治疗或药品是不必要或不合理的。《最高人民法院关于审理赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病例和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任”。据此,保险公司如果认为治疗费用、药品费用应当核减,就应当提供足够的证据。

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赵金保

赵金保律师

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擅长:交通事故、债权债务、合同纠纷

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