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保险公司是否该赔付超出医保范围用药?

元甲交通律师律师2022.01.171003人阅读
导读:

一旦投保人或者保险关系人的行为符合责任免除情形,保险人就可拒绝承担保险责任,合同中的这些条款即称之为免责条款。笔者认为,在保险人尽到对医保范围用药限制条款“明确说明”义务的前提下,原则上应当尊重这一免责条款,但有证据证明属于治疗必须药品的除外。那么保险公司是否该赔付超出医保范围用药?。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

问1:发生交通事故,车主全责,行人受伤住院,车主垫付三万医药费,出院时药费清单有超出医保范围用药,这种情况保险公司是否需要赔付?

答:理论上保险公司应该全赔付。如果交通事故导致的损失不能通过医保得到弥补,该损失应当通过的方式予以补偿。医保的医疗费用毕竟不同于交通事故的赔偿,有些医疗费用并不在医保范围内,对于超出不能报销的,则应通过交通事故赔偿的方式给予补足,以保障受害人的实际损失。

问2:保险免责条款的效力如何?

答:免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来责任的条款。免责条款常被一方当事人写入格式合同之中,作为明确或隐含的意思要约,以获得另一方当事人的承诺,使其发生法律效力,其真实意思是为免除或限制一方或者双方当事人责任而设立的条款。一旦投保人或者保险关系人的行为符合责任免除情形,保险人就可拒绝承担保险责任,合同中的这些条款即称之为免责条款。

是一种格式合同,保险公司对合同内容的熟知程度,远远超出普通投保人的认知,因而,《中华人民共和国》第十八条规定:“保险合同中规定有关保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力”。这里的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同时,对于合同中约定的免责条款,除了在保险单上提示保险人注意外,还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出解释,使投保人认知该条款的真实含义及法律后果。

问3:医保范围内用药限制条款的效力如何?

答:在机动车第三者责任险中,对于这类医保范围用药限制条款的效力问题争议颇多,有观点认为对于非医保用药不予赔付的免责条款,应当认定为无效,也有观点认为保险人仅赔付医保范围内的用药支出既是条款的明确约定,也是保险精算的基础,法院对此应予尊重,不应干预私权利的行使空间。笔者认为,在保险人尽到对医保范围用药限制条款“明确说明”义务的前提下,原则上应当尊重这一免责条款,但有证据证明属于治疗必须药品(不可用医保范围内的药品替代)的除外。

问4:保险公司理赔时是否存在存在可以核减医疗费用的例外情况?

答:保险公司理赔时存在可以核减医疗费用的例外,但是该例外系保险公司能够举证证明核减的医疗费所对应的治疗或药品是不必要或不合理的。《最高人民法院关于审理赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病例和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任”。据此,保险公司如果认为治疗费用、药品费用应当核减,就应当提供足够的证据。

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  • 交通事故后怎么鉴定用药是否合理

    王熙律师

    北京天用律师事务所

    王熙

    交通事故后怎么鉴定用药是否合理

    内容:可以诉讼主要诉讼过程由保险公司委托的律师或保险公司理赔的专业人员到庭参与。保险公司处理投保人的保险理赔案件按照保险合同进行保险理赔对于医药费的赔付保险公司依据伤者实际产生的合理医疗费在医疗保险范围内予以赔偿。那么交通事故后怎么鉴定用药是否合理。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

    王熙律师
    2022.01.29322人收看
  • 李维律师

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  • 保险公司是否该赔付超出医保范围用药?

    于海明律师

    北京市元甲律师事务所

    于海明

    保险公司是否该赔付超出医保范围用药?

    内容:一旦投保人或者保险关系人的行为符合责任免除情形,保险人就可拒绝承担保险责任,合同中的这些条款即称之为免责条款。笔者认为,在保险人尽到对医保范围用药限制条款“明确说明”义务的前提下,原则上应当尊重这一免责条款,但有证据证明属于治疗必须药品的除外。那么保险公司是否该赔付超出医保范围用药?。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

    于海明律师
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    任冰峰

    酒驾交强险是否赔付后续治疗费

    内容:保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用并有权向致害人追偿。机动车交通事故责任强制保险条例第二十二条有下列情形之一的保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用并有权向致害人追偿(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的(三)被保险人故意制造道路交通事故的。那么酒驾交强险是否赔付后续治疗费。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

    任冰峰律师
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  • 交通违章扣完分是否还在交强险理赔范围

    冯清琴律师

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    冯清琴

    交通违章扣完分是否还在交强险理赔范围

    内容:交强险的赔偿标准根据最高院人身损害解释第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证结合病例及诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的应当承担相应的举证责任。”在投保车辆只有交强险的情况下保险公司对超出额度部分的医疗费不承担赔偿责任。因为交强险部分的赔付是人身损害赔偿法律关系商业险部分的赔付是投保人与保险公司的合同关系虽在同一事故中但属于不同的法律关系法院只审理交强险部分。那么交通违章扣完分是否还在交强险理赔范围。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

    冯清琴律师
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    黄东洁

    醉驾受伤交强险是否赔付

    内容:醉驾受伤交强险是否赔付需要赔付。有前款所列情形之一,发生道路交通事故的,造成受害人的财产损失,保险公司不承担赔偿责任。第二十三条机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。机动车交通事故责任强制保险责任限额由国务院保险监督管理机构会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门、国务院农业主管部门规定。那么醉驾受伤交强险是否赔付。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

    黄东洁律师
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  • 你好。交通费用能不能得到赔偿与提供的证据有关,交通费的产生必须与交通事故造成的结果有直接关系,另外需要提供相关的凭证或发票,否则很难得到支持。
  • 醉驾情况下保险公司究竟是否需要赔偿

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    内容:醉驾情况下保险公司究竟是否需要赔偿此问题需要针对交强险和商业保险分开来看1、强制保险是指有政府部门强制进行保险此保险保障的是第人。保险人与被保险人约定的免责条款不应对抗第人保险公司赔付后可向肇事司机追偿。因此受伤害的第方可以要求保险公司进行理赔。保险公司是否要在商业险范围内赔偿醉酒驾驶致他人的伤害应根据双方保险合同的具体约定来判断。醉酒驾驶机动车属于法律、行政法规中禁止性规定保险公司将其作为免责事由可免除明确说明义务但是仍应履行提示义务如果未能提供证据证明其已履行提示义务那么依据保险合同其应当对涉案事故造成的车辆损失予以赔付。那么醉驾情况下保险公司究竟是否需要赔偿。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

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  • 交通事故人伤非医保用药的费用该如何承担

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    崔玉君

    交通事故人伤非医保用药的费用该如何承担

    内容:交通事故人伤非医保用药的费用该如何承担不足的部分由有过错的方承担赔偿责任非机动车驾驶人。保险公司处理投保人的保险理赔案件按照保险合同进行保险理赔对于医药费的赔付保险公司依据伤者实际产生的合理医疗费在医疗保险范围内予以赔偿。根据保险法司法解释第条的规定保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的人民法院不予支持保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准要求对超出部分拒绝给付保险金的人民法院应予支持。那么交通事故人伤非医保用药的费用该如何承担。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

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  • 次要责任保险公司怎么赔付

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    吴梦云

    次要责任保险公司怎么赔付

    内容:次要责任保险公司怎么赔付公安部颁布的交通事故处理程序规定第四十五条规定因两方或者两方以上当事人的过错发生交通事故的根据其行为对事故发生的作用以及过错的严重程度分别承担主要责任、同等责任和次要责任并没有规定具体的比例。机动车与机动车之间发生交通事故由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。而在后一种情况下一般也是由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿但对于超出责任的部门一般有机动车一方承担责任。那么次要责任保险公司怎么赔付。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

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  • 赵金保律师

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  • 交通事故私了后,保险公司是否赔偿

    龙珊律师

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    龙珊

    交通事故私了后,保险公司是否赔偿

    内容:交通事故私了后保险公司是否赔偿事件经过2011年4月张先生驾驶车与一辆轿车发生碰撞后被交警认定王先生负全责。由于事故较小没有人员伤亡双方通过交通事故简易程序处理张先生付给对方赔偿金400元。可但张先生要求保险公司支付这400元第三者险时保险公司说未进行现场勘验定损拒绝赔付。因协调未果张先生一纸诉状将保险公司诉至法院。由于张先生没有通知保险公司进行定损和勘验所以拒赔。法院认为张先生与第三者当场达成的赔偿协议中确定的赔偿数额并未畸高也没有恶意串通损害保险公司的利益因此应属保险公司的赔偿范围。保险公司应当赔偿张先生400元。那么交通事故私了后,保险公司是否赔偿。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

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  • 陈宗琼律师

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  • 保险公司是否会赔偿误工费

    李孟阳律师

    北京市元甲律师事务所

    李孟阳

    保险公司是否会赔偿误工费

    内容:误工费是什么误工费属于保险公司承担保险责任的范围之内,但保险公司承担误工费,受害方必须要有证据证明。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的,误工时间可以计算至定残日前一天。关于受伤期间保险公司赔付误工费的问题,有很多消费者反映具体的证明和办理流程比较复杂。保险业内专家表示,在受伤期间如果相关人员的工资没有停发,一般而言保险公司是不赔误工费的。在遇到上述情况时,当事人应该与保险公司和所在单位进行积极沟通,看哪种方式更有利于自己。受害人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算。那么保险公司是否会赔偿误工费。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

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  • 任冰峰律师

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  • 民法典担保范围是否超出申报债权

    郭铭芝律师

    北京天用律师事务所

    郭铭芝

    民法典担保范围是否超出申报债权

    内容:如果保证人未征得债务人同意,在债务履行期届满之前承担了保证责任的,则在债务履行期满前不得行使追偿权。如果保证人在承担保证责任时,怠于行使债务人对债权人的抗辩权,而作出大于债务人应当承担债务范围的清偿,以及支出非必要费用,使得债务人的债务范围扩大的,对扩大的部分,保证人丧失追偿权,债务人有权在被追偿时对保证人提出抗辩。那么民法典担保范围是否超出申报债权。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

    郭铭芝律师
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  • 于海明律师

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  • 酒后驾驶是否属于交强险赔偿范围之内

    赵金保律师

    北京市元甲律师事务所

    赵金保

    酒后驾驶是否属于交强险赔偿范围之内

    内容:酒后驾驶是否属于交强险赔偿范围之内1、酒后驾车在交强险的条款中未列明在责任免除范围中故在交强险中是可以赔付的赔付额度是按照交强险限额赔付。但是交强险同时还规定由于醉酒驾驶而造成受害人受伤需抢救的保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。有前款所列情形之一发生道路交通事故的造成受害人的财产损失保险公司不承担赔偿责任。那么酒后驾驶是否属于交强险赔偿范围之内。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

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  • 李楠楠律师

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  • 担保范围是否超出申报债权以及对申报债权的核查确认

    王学瑞律师

    北京天用律师事务所

    王学瑞

    担保范围是否超出申报债权以及对申报债权的核查确认

    内容:主债权是相对于利息和其他附随债权而言。债权申报期限自人民法院发布受理破产申请公告之日起计算,最短不得少于30日,最长不得超过3个月。债权表由人民法院裁定确认,其确认具有与生效判决同等的法律效力。根据新破产法规定,管理人、债务人、债权人对债权表记载的债权有异议的,可以向受理破产申请的人民法院提起诉讼。那么担保范围是否超出申报债权以及对申报债权的核查确认。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

    王学瑞律师
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  • 黄东洁律师

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  • 对方无力承担交通事故赔偿保险公司是否应当赔付

    周春花律师

    北京市元甲律师事务所

    周春花

    对方无力承担交通事故赔偿保险公司是否应当赔付

    内容:对方无力承担交通事故赔偿保险公司是不是应当赔付 可以走诉讼解决,然后到时申请执行,对方有多少财产,有些东西只有他自己知道。有前款所列情形之一,发生道路交通事故的,造成受害人的财产损失,保险公司不承担赔偿责任。实务中,对于无证、醉酒驾驶肇事的情形,保险公司往往以此为据予以拒赔处理。该《解释》第十八条作出规定:对于无证、醉酒或驾驶人故意制造交通事故导致第三人人身损害,当事人请求保险公司赔偿交强险的,人民法院应予支持。保险公司在赔偿范围内向侵权人主张追偿权的,人民法院应予支持。那么对方无力承担交通事故赔偿保险公司是否应当赔付。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

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  • 刘晓红律师

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  • 肇事车辆购买了交强险发生交通事故时是否都由保险公司赔

    陈宗琼律师

    陈宗琼

    肇事车辆购买了交强险发生交通事故时是否都由保险公司赔

    内容:原则上每个车辆必须上该保险。法律规定根据机动车交通事故责任强制保险条例21条规定机动车发生交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的由保险公司在交强险的责任限额范围内予以赔偿。由此我们可以知道肇事车辆购买交强险的保险公司只是在其责任限额内对事故所造成的损失进行赔偿针对超出责任限额的部分是不需要承担责任的。那么肇事车辆购买了交强险发生交通事故时是否都由保险公司赔。大律网小编为大家整理如下相关知识,希望能帮助大家。

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